Tratamento antecipado para crianças reduz perigo de morte

De acordo com o relato de hoje, no dia final de conferência da IAS em Sydney, acerca de um estudo da África do Sul, o tratamento com terapia anti-retroviral (ART) para bebês HIV-positivos, iniciado dentro das primeiras 12 semanas de vida – em vez de esperar até que os sinais de deterioração imunológica ou clínica apareçam –, diminui drasticamente os riscos de morte prematura.
O estudo observou crianças em cenários com limitação de recursos e comparou proposições para tratamento de HIV às crianças que não se encontravam suficientemente doentes para receber tratamento imediato sob as diretrizes atuais.
Um grupo adiou o tratamento até que suas porcentagens de CD4 tivessem queda abaixo do limiar indicando grave imunossupressão, enquanto o outro grupo iniciou tratamento imediatamente. As crianças tinham menos de 12 semanas de idade quando foram aleatoriamente designadas a fazer parte dos grupos.
O estudo descobriu que o tratamento imediato reduzira o perigo de morte em 75%, durante o período de acompanhamento médio de 32 semanas.
Em um comunicado do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos EUA (NIAID), patrocinador do teste, Dr. Anthony S. Fauci afirmou: “Os resultados desse teste poderiam trazer implicações significativas na saúde pública do mundo inteiro.”
No entanto, para conseguir máximo impacto, programas de prevenção da transmissão de HIV da mãe para a criança (PMTCT) precisarão consideravelmente de mais força e deverão estar mais fortemente ligados aos serviços de saúde maternais à criança.
Mães e responsáveis oferecendo tratamento precisarão de considerável apoio no fornecimento consistente desses tratamentos para as crianças. O pagamento pela extensão do tratamento às crianças precisará da ajuda de todos os setores. Além disso, também serão necessários programas para aumentar a capacidade de diagnóstico o mais cedo possível das crianças.


Resultados decepcionantes nos testes para prevenção

A conferência não tem sido encorajadora no que se refere às novidades sobre intervenções biomédicas para prevenir a transmissão do HIV.
No início da semana, reportamos que um importante estudo sobre a supressão do HSV-2 [vírus herpes simples 2] pelo medicamento aciclovir fracassou na redução do risco de infecção por HIV em mulheres HIV-negativas na Tanzânia.
Outro estudo da mesma equipe descobriu que, nas mulheres HIV-positivas, o medicamento não havia reduzido a incidência de HIV ou HSV-2 de seus fluidos genitais, então seus parceiros continuariam a apresentar o mesmo risco de infecção por HIV como no período anterior ao tratamento.
A presença do HSV-2 aumenta o risco de transmitir o HIV caso você seja HIV-positivo e aumenta enormemente o risco de contrair o HIV caso seja HIV-negativo. Supõe-se que a supressão do HSV-2 seja uma maneira de reduzir o número de novas infecções por HIV, mas essas descobertas sugerem que há muito que se aprender antes que os medicamentos aciclovir e valaciclovir possam ser empregados como medida de prevenção do HIV.
Em uma das sessões finais da conferência, resultados de dois estudos com microbicidas mostraram que o produto mais perto de ser aprovado, UsherCell, na verdade, aumentava o risco de infecção por HIV em um estudo e, em outro, não surtiu efeito, comparado a um gel inativo.
Os investigadores ainda não entendem por que razão o UsherCell aparentemente aumentara o risco de infecção por HIV, já que tinha sido provado seguro e eficaz em muitos estudos anteriores.
Finalmente, um estudo da África do Sul, com mulheres aleatoriamente designadas para usar camisinha com seus parceiros ou a usar um diafragma e lubrificante em adição às camisinhas, não descobriu nenhum efeito de proteção extra no uso do diafragma e lubrificante. Ambos os grupos tinham a mesma taxa de infecção por HIV. Os resultados daquele estudo foram reportados anteriormente este mês quando houve sua publicação no The Lancet.
Apesar de muito entusiasmo pelas intervenções biomédicas ao longo dos últimos anos, até agora, a medida mais promissora para ser levada à prática é a circuncisão. Novidades sobre a circuncisão serão ainda discutidas neste boletim.


Antagonistas do CCR5, uma nova classe de medicamento anti-HIV

Quando o HIV penetra em uma célula, este se prende em diversos alvos de sua superfície. Um é o receptor CD4. Também, na superfície da célula, o vírus precisa ligar-se a outro receptor chamado quimiocina. Depois da infecção com o HIV, virtualmente, todos apresentarão uma população de vírus que somente poderá usar o receptor CCR5 para conseguir entrar nas células. Mas, como a contagem de células CD4 apresenta queda, alguns vírus se adaptam ao uso de outro receptor, o chamado CXCR4.
Há alguns anos, cientistas descobriram que pessoas sem o receptor CCR5 (uma condição hereditária não-prejudicial aos humanos e bem rara) menos provavelmente serão infectadas com HIV e, se realmente tiverem o HIV, têm menos probabilidade de progredir com a doença.
Medicamentos que bloqueiam o receptor CCR5 podem interromper a infecção das células pelo HIV. Esses medicamentos são chamados antagonistas da quimiocina ou inibidores do CCR5. Várias empresas vêm desenvolvendo produtos relacionados e os últimos resultados de suas pesquisas foram apresentados esta semana na conferência da IAS.
O primeiro medicamento a ser disponibilizado é o maraviroc (Celsentri). Este foi aprovado, semana passada, na Europa, e está prestes a ser aprovado nos EUA para pacientes experientes no tratamento.
Na quarta-feira, foram revelados os resultados de um estudo sobre o maraviroc para pessoas novas ao tratamento. Em um estudo de 48 semanas, o maraviroc foi comparado ao efavirenz. Todos tomaram, também, o Combivir (AZT/3TC). O estudo recrutou 729 pacientes de todo o mundo.
O maraviroc e o efavirenz suprimiram a carga viral para menos de 400 cópias/ml em uma mesma proporção de pacientes, mas o maraviroc foi inferior ao efavirenz na supressão de carga viral menor do que 50 cópias.
Contudo, ao compararem as respostas do hemisfério norte e sul, os pesquisadores descobriram que pacientes recrutados na Austrália, Argentina e África do Sul tiveram menos probabilidade de chegar à carga viral abaixo de 50 cópias/ml do que os pacientes do hemisfério norte, onde não houve diferença entre os grupos com o efavirenz e o maraviroc.
Ainda são necessárias análises adicionais para explicar tais resultados, cujas causas poderiam ser atribuídas ao subtipo viral.
Resultados de estudos com dois outros inibidores do CCR5 foram também apresentados esta semana em Sydney.
O vicriviroc está sendo desenvolvido pela Schering-Plough. Este medicamento alcançou estudos de fase II no qual doses diferentes são comparadas ao placebo. Vem-se testando o medicamento em pacientes experientes no tratamento, os quais seguiram um regime selecionado após o exame de resistência.
Depois de 48 semanas, até 37% no grupo com a dose mais alta, comparados aos 11% no grupo com o placebo, tiveram carga viral indetectável.
Mais pacientes que receberam o vicriviroc haviam desenvolvido câncer antes de 48 semanas em comparação ao grupo com o placebo (8 vs 2), e os pesquisadores estão ainda tentando determinar se alguns dos cânceres são causados pelo vicriviroc.
Outro inibidor do CCR5, cujo codinome é INC9471, está em desenvolvimento pela empresa Incyte. Diferentemente do maraviroc, esse pode ser tomado uma vez ao dia. Na verdade, resultados de um estudo de 14 dias com aplicação exclusiva do INC9471, sem outros anti-retrovirais, indicam para a possibilidade de se tomar o medicamento menos de uma vez ao dia. O estudo, com 19 indivíduos HIV-positivos, descobriu que, na média, eles ainda apresentavam níveis de carga viral 1,72 log abaixo do parâmetro de seis dias após a última dose.
Na próxima fase dos estudos, o INC9471 será testado como um medicamento administrado uma vez ao dia, porém os pesquisadores também querem colocar em teste o uso de uma dose baixa de ritonavir como estimulante suficiente ou não dos níveis do medicamento para que se permita a menor freqüência de doses.


Circuncisão

Na última conferência da IAS, em 2005, foi apresentado o primeiro grande estudo demonstrando que a circuncisão reduzira o risco de infecção por HIV em homens. Desde então, mais dois estudos mostraram resultados semelhantes: a circuncisão reduz o risco de infecção por HIV em homens em cerca de 60%.
Conseqüentemente, a Organização Mundial da Saúde e a UNAIDS recomendaram que os programas de prevenção do HIV devessem oferecer circuncisão médica aos homens.
Entretanto, ainda há muitas questões não-respondidas referentes à circuncisão como uma estratégia de prevenção do HIV.
Uma preocupação está relacionada com sua segurança: com que freqüência os homens sofrem complicações resultantes da circuncisão e quanto tempo as feridas levam para cicatrizar?
Um estudo analisando as taxas de complicação em dois grupos, homens HIV-negativos e homens HIV-positivos com contagens de células CD4 acima de 350, descobriu uma taxa semelhante de complicações, cerca de 3%, em ambos os grupos. Porém, homens HIV-positivos apresentaram menos probabilidade de cicatrização total da ferida após um mês. Quase 30% ainda apresentavam feridas não-cicatrizadas da cirurgia, comparados com 20% dos homens HIV-negativos.
O estudo foi criticado por Kevin de Cock da Organização Mundial da Saúde, porque deixou de incluir os homens com contagens de células CD4 mais baixas, os quais poderiam apresentar um risco maior de infecção depois da operação.
Ainda se desconhece também o efeito protetor da circuncisão dentre os homens que fazem sexo entre si. Embora os homens da América Latina - onde é rara a circuncisão - queiram participar de testes sobre a efetividade da circuncisão, um estudo na Austrália questionou se realmente houve um efeito de proteção para esse grupo.
Através de análises de todas as novas infecções dentre os homens que fazem sexo entre si, desde 2000, os pesquisadores não observaram diferenças nos seus riscos de infecção por HIV entre aqueles circuncisos e não-circuncisos.
Outra questão não-respondida está relacionada ao custo. Um estudo-modelo apresentado, hoje, sugere que programas de circuncisão em massa, nos países da África gravemente afetados, podem custar aos governos e doadores internacionais $500 milhões pelos próximos cinco anos. Mas, prevenindo-se as infecções existe o potencial de se economizar $3 - $4 bilhões em custos para tratamento anti-retroviral ao longo dos próximos 20 anos.


Comentários de especialistas
Comentários de especialistas no assunto, sumários das apresentações da conferência e conjuntos de slides disponíveis para download estarão em breve no website Clinical Care Options HIV.

Vídeos das sessões da conferência
Vídeos de trechos da conferência estarão disponíveis logo após as sessões no websiteKaisernetwork.org IAS 2007.